Endometrióza

Endometrióza je onemocnění, při kterém se částečky děložní sliznice (endometria) nacházejí mimo dutinu děložní. Onemocnění se projevuje nejčastěji bolestivou menstruací, dlouhodobými bolestmi v podbřišku, bolestmi při pohlavním styku a poruchami plodnosti. Endometrióza je nejčastějším gynekologickým onemocněním v reprodukčním věku ženy. Vyskytuje se u 20–50 % neplodných žen a u 50 % žen, které trpí pánevními bolestmi.

Příčina endometriózy

Příčiny endometriózy nejsou jednoznačné. Obvykle se na vzniku podílí více faktorů – faktor genetický, imunologický a hormonální.

Za normálních okolností se hormonálně změněná děložní sliznice odplavuje z děložní dutiny menstruačním krvácením. Částečky endometria jsou však během menstruace vyplaveny vejcovody i do dutiny břišní. Jedna z teorií vzniku endometriózy předpokládá, že stejný hormonální proces, jaký probíhá na sliznici děložní, pak probíhá i na uhnízděných (implantovaných) částečkách sliznice v dutině břišní a v pánvi.

Další teorie předpokládá přestavbu některých buněk v dutině břišní na buňky podobající se endometriu po opakovaných zánětech v malé pánvi ženy, nebo jako reakci na vyšší hladiny estrogenů (ženských pohlavních hormonů).

Teorie imunologická předpokládá přítomnost protilátek proti endometriu v těle ženy, nebo sníženou buněčnou imunitu. Obranný systém ženy tak nereaguje na výskyt ložisek, nezničí je a tím usnadňuje zahnízdění endometria (implantaci), nebo přeměnu (metaplasii).

Neplodnost pak endometrióza způsobuje tvorbou srůstů v pánvi ženy, které omezují vzájemný kontakt vnitřních pohlavních orgánů, ale také změnami hormonálních, imunologických a biochemických procesů odpovědných za spojení zárodečných buněk (oplození), vývoj časných fází embrya a jeho transport do dutiny děložní.

Čtyři základní typy endometriózy

1. Endometrióza peritoneální (výskyt ložisek na pobřišnici).

Na pobřišnici můžeme při laparoskopii zjistit barevné skvrny velikosti i několik milimetrů. Barva těchto skvrn je různá podle toho, v jakém vývojovém stadiu se ložiska endometriózy nacházejí. Ložiska endometriózy, nejprve červenavé barvy, prodělávají v podstatě stejný hormonální cyklus jako děložní výstelka. Toto vede k místnímu zánětu v okolí těchto ložisek, která se postupně uzavřou. V uzavřeném prostoru se hromadí odlučovaná tkáň a ložiska se zvětšují a mění se na ložiska modrá. V nich se postupně snižuje cévní zásobení a dochází tak k přeměně ložiska na jizvu. Vzniká tak poslední vývojové stadium – bílá endometrióza. Důsledkem jizvení v okolí ložiska mohou být i kulaté defekty (otvory) v pobřišnici.

2. Endometrióza ovariální (výskyt ložisek na vaječníku).

Tento typ je charakteristický výskytem barevných ložisek na povrchu vaječníku, které se mohou vnořit do hloubky vaječníku a vytvořit cystu velikosti i několika centimetrů. Tato cysta se nazývá endometriom nebo endometriózní cysta. Pro svůj obsah zahnědlé tekutiny bývá často označována jako térová nebo čokoládová cysta.

3. Endometrióza rektovaginálního septa (výskyt endometriózy v přepážce mezi pochvou a konečníkem).

Pro tento typ endometriózy je typický výskyt tuhých uzlíků. Uzlíky vznikají zvýšenou tvorbou hladké svaloviny a vaziva v okolí endometriózních žlázek. Mnohdy se tento typ endometriózy označuje jako hluboký, protože postihuje nejen zmíněnou přepážku, ale také vazy mezi dělohou a pánevními kostmi. Uzlíky se mohou tvořit i ve svalovině pánevních orgánů. Tato endometrióza podléhá jen minimálním změnám v průběhu menstruačního cyklu a projevuje se trvalou a velkou bolestí.

4. Adenomyóza (výskyt ložisek uvnitř svaloviny děložní).

Tento typ endometriózy není izolovaný. Většinou je provázen výskytem peritoneální endometriózy, často také výskytem děložních myomů – svalových uzlů na děloze. Projevuje se zvýšeným děložním krvácením, bolestivou a zvětšenou dělohou a dalšími příznaky typickými pro endometriózu jako jsou bolestivá menstruace, bolesti při pohlavním styku a dlouhodobá pánevní bolest.

Diagnóza endometriózy může být stanovena dle posouzení subjektivních potíží pacientky, klinickým vyšetření v kombinaci s ultrazvukovým vyšetřením. Nejčastěji je ale stanovena až provedením laparoskopie.

Léčba endometriózy

• Konzervativní – hormonální léčba

Úspěšnost této léčby je vysoká (75–95 %). Nicméně u 25-50 % pacientek se do 1 roku po vysazení léčby mohou obtíže opakovat. Vnímavost k léčbě je individuální a závisí do značné míry na laparoskopickém a histologickém nálezu. Největší úspěšnosti lze dosáhnout u ložisek peritoneálních (na pobřišnici), méně úspěšná je hormonální léčba při endometrióze vaječníků a takřka bez efektu je tato léčba u postižení rektovaginálního septa – přepážky mezi pochvou a konečníkem.

Léky, které se v léčbě užívají, blokují hormony řídícího hormonálního centra – podvěsku mozkového – hypofýzy. Účinkem těchto léků se sníží hladina vaječníkových hormonů – estrogenů, čímž se zastaví pravidelná přeměna endometria. Ložiska endometriózy se léčbou zmenšují a mizí. Doba léčby je 3-6 měsíců.

Přípravek se nejčastěji aplikuje podkožně nebo ve formě jednoduché nitrosvalové injekce (DIPHERELINE, DECAPEPTYL, ZOLADEX ). K nežádoucím účinkům této terapie patří dočasná ztráta menstruace, deprese, změna nálad, návaly horka a poruchy spánku. Tyto příznaky však trvají jen po dobu léčby.

Jiným druhem hormonální léčby je užívání hormonální antikoncepce. Ta způsobí snížení hormonální stimulace ložisek endometriózy. Léčba je ale méně efektivní.

• Chirurgická léčba

Pokud se endometrióza zjistí při laparoskopii, pak je důležitou součástí léčby chirurgické odstranění ložisek, odstranění cyst – endometriomů a rozrušení srůstů. Redukce ložisek endometriózy zajistí vyšší efektivitu hormonální terapie.

Je-li klíčovým problémem neplodnost, je přístup v léčbě individuální. Terapie se pak děje metodami asistované reprodukce často v kombinaci s hormonální a chirurgickou terapií.