INDUKCE OVULACE

Pro zvýšení úspěšnosti léčby se provádí při metodách asistované reprodukce hormonální léčba (stimulace), která způsobí, že se ve vaječnících najednou vyvíjí a dozraje větší počet vajíček. Ultrazvukovým vyšetření se během stimulace sleduje počet a velikost folikulů ve vaječnících, což jsou dutinky s tekutinou, ve kterých se vajíčka vyvíjejí. Hodnotí se taktéž charakter a výška děložní sliznice, a současně se sledují hladiny hormonů v krvi.

POUŽÍVANÉ LÉKY

Klomifencitrát

Pro hormonální stimulaci vaječníků používáme rozmanité hormonální léky. Základním a nejdéle používaným přípravkem je klomifencitrát (Clostilbegyt). Klomifencitrát je nesteroidní látka se slabým estrogenním účinkem. Vazbou na receptory pro estrogeny vytěsňuje přirozené estrogeny a působí jako silný antiestrogen. Stimuluje sekreci gonadotropinů FSH, upravuje způsob jejich vylučování a tím indukuje ovulaci a podporuje vývoj a zrání žlutého tělíska. Užívá se v tabletách od 3.-5. dne cyklu po dobu 5 dnů. K navození ovulace se jednorázově aplikuje hCG a následuje spontánní pohlavní styk, inseminace (IUI), nebo mimotělní oplodnění (IVF) dle léčebného plánu.

Pokud klomifencitrát (CC) nepřinese uspokojivé výsledky, je možné jej kombinovat s dávkami gonadotropinu (FSH – folikulostimulační hormon). Ten je klíčovým hormonem při hyperovulaci, protože bezprostředně stimuluje růst folikulů. V některých léčebných situacích používáme k vyvolání ovulace i jiné stimulační léky, např. antiestrogeny – tamoxifen (Tamoxifen Ebewe), nebo inhibitory aromatázy – letrozol (Femara), které jsou primárně určeny k léčbě rakoviny prsu.

PŘEHLED STIMULAČNÍCH PROTOKOLŮ

• ultrakrátký protokol
• krátký protokol
• dlouhý protokol z folikulární fáze
• dlouhý protokol z luteální fáze
• protokol s antagonisty GnRH

Více o protokolech

VEDLEJŠÍ ÚČINKY LÉČBY

• napětí v podbřišku
• návaly horka
• bolesti hlavy
• změny nálady
• zčervenání a podráždění kůže po aplikačních injekcích
• ovariální hyperstimulační syndrom OHSS

OVARIÁLNÍ HYPERSTIMULAČNÍ SYNDROM (OHSS)

Jedná se o syndrom s lehkým až závažně těžkým průběhem. Tělo reaguje na hormonální léčbu, která má za cíl produkci nadměrného počtu zralých folikulů (váčky obsahující vajíčko připravené k oplodnění). Citlivé na hormonální léčbu jsou téměř všechny ženy, ale jen u zhruba 1 % vyžadují komplikace další léčbu. U zhruba 20 % se objeví mírné problémy. Lékaři se setkávají s hyperstimulačním syndromem časným a pozdním.

Časný se projevuje 3. – 7. den po aplikaci hCG (lidský choriotropní hormon), který u žen vyvolá ovulaci. Pozdní nastupuje 12. – 17. den po aplikaci hCG. Projevy jsou připisovány vysoké hladině hCG, která při normální ovulaci nenastává. Patří mezi ně zvýšené prosáknutí tkání, volná tekutina v dutině břišní a hrudní. Takový výrazný úbytek tekutin z cév vede k sníženému tlaku, zvýšené srážlivosti krve, která se může projevit emboliemi a trombózami. Pacientka s lehkou formou pociťuje tlak v břišní dutině. Obtíže se stupňují a může nastat zvracení a průjem.

Jako léčba mnohdy stačí klid na lůžku a kontrola laboratorních parametrů. Při velkých obtížích spojených s volnou tekutinou se mohou lékaři rozhodnout pro punkci (vpichem odsátí tekutin). Je nutné sledovat laboratorní hodnoty srážení krve a popřípadě zahájit protisrážlivou terapii (nízkomolekulárním heparinem). U těžkých případů je nutné pacientku hospitalizovat a sledovat orgánové funkce.

Dlouhodobá zkušenost lékařů našeho centra asistované reprodukce vede k účinným preventivním opatřením, která dokážou efektivně předcházet riziku závažného hyperstimulačního syndromu a snížit jeho výskyt pod 1 %.

ULTRAKRÁTKÝ PROTOKOL

Tento způsob hormonální stimulace se doporučuje zejména pro ženy s nízkou reakcí vaječníků. Využívá se zde počátečního účinku analog (GnRh-a), které v průběhu prvních několika dní aplikace působí na vaječníky stimulačně (tzv. „flare up“ efekt), protože dochází ke stimulaci podvěsku mozkového (hypofýzy) a tím k tvorbě FSH. Ten působí povzbudivě na růst folikulů ve vaječnících. Vlastní FSH, produkované v podvěsku mozkovém tedy zesiluje účinek léku. První a třetí den menses se užívá GnRH-a (Synarel, Suprecur).

Od 2. dne se podávají injekce s obsahem FSH (Fostimon, Gonal F, Puregon). Když mají největší folikuly v průměru 16-18 mm, aplikuje se pro uvolnění vajíček 10 000 IU hCG (nitrosvalově 2 ampulky Pregnylu). Za 34-36 hodin po aplikaci hCG se provádí odběr vajíček. Nevýhodou tohoto protokolu je, že není vyloučena možnost předčasné ovulace, proto se používají spíš jako nouzové řešení.

KRÁTKÝ PROTOKOL

Tento způsob stimulace se liší od předchozího v tom, že GnRH-a se podávají déle současně s injekcemi FSH. Dlouhodobou aplikací GnRH-a dojde k útlumu funkce podvěsku mozkového, a tak by nemělo dojít k předčasnému uvolnění vajíčka z folikulů.

Pro krátký protokol se používá Synarel nosní sprej – od 2. dne menstruace vždy jedna dávka po 12 hodinách do jedné nosní dírky. Od 3. dne se pak aplikují injekce gonadotropinů, obvykle 2-3 ampulky denně (150-225 IU). Tento protokol je vhodný u žen s nižší reakcí vaječníků na hormonální léčbu.

DLOUHÝ PROTOKOL Z FOLIKULÁRNÍ NEBO LUTEÁLNÍ FÁZE MENSTRUAČNÍHO CYKLU

První nebo druhý den menstruačního krvácení se aplikuje GnRH-a s dlouhodobým účinkem (Decapeptyl depot, Dipherelin, Zoladex depot.), nebo se denně užívá od 1. až 2. dne menses nosní sprej Synarel. Za 9-18 dnů se provádí ultrazvukové vyšetření, při kterém se hodnotí děložní sliznice. Ta by neměla být vyšší než 4 mm a vaječníky by neměly obsahovat žádné cysty ani folikuly větší než 10 mm. Pokud je sliznice vyšší než 4 mm, provádí se odběr krve, jímž se stanoví hladina estradiolu, která by neměla přesahovat 50 pg/ml. Při odpovídajícím ultrazvukovém nálezu a hladině estradiolu je možné aplikovat denně 2-3 ampulky gonadotropinů. Další postup se již pak neliší od protokolu krátkého. U dlouhého protokolu z luteální fáze je postup obdobný, jen aplikace aGnRH je předsunuta do luteální fáze předchozího cyklu – před menzes – aplikace je pak zahájena obvykle 21.- 23. den cyklu.

PROTOKOL S ANTAGONISTY GNRH

V protokolu s antagonisty začínáme podávat injekce (Puregon nebo Gonal F) druhý, nebo třetí den menses. Denně aplikujeme obvykle 2-3 ampulky (150-225 IU). Po čtyřech až pěti dnech léčby se provádí ultrazvukové vyšetření. Jestliže folikuly ve vaječnících již dosahují 14 mm, začne se aplikovat jedna podkožní injekce Cetrotide 0,25 mg nebo Orgalutran 0,25 mg denně. Další postup je totožný jako v protokolech předchozích.

Ve všech stimulačních protokolech se stimulace ukončuje obdobným způsobem. Když při ultrazvukovém vyšetření dosáhne průměr největšího folikulu nejméně 18 mm, aplikuje se ženě lidský choriový gonadotropin (hCG). Za 34-36 hodin po aplikaci hCG (Pregnyl, Ovitrelle) se provádí v celkové narkóze odběr vajíček. Pod kontrolou ultrazvuku se pochvou do vaječníků zavede jehla, kterou se z folikulů odsává tekutina, s níž se současně odsají i vajíčka. Jejich počet a kvalita se bezprostředně po výkonu hodnotí v embryologické laboratoři.